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Ficha de Inscrição Médico Residente

Taxa de inscrição R$ 30,00

Nome Completo

CRM

RG

CPF

Data de Nascimento

Estado Civil

Naturalidade

Especialidade e RQE

Especialidade e RQE

Especialidade e RQE

Especialidade e RQE

Endereço Residencial

Número

Bairro

Cidade

CEP

Telefone Celular

Telefone Residencial

Endereço Comercial

Número

Bairro

Cidade

CEP

Telefone Comercial

E-mail comercial

Endereço Comercial 2

Número 2

Bairro 2

Cidade 2

CEP 2

Telefone Comercial 2

E-mail comercial 2

Forma de pagamento

Cobrança mensal via boleto Cobrança mensal via débito automático Unicred ( somente agência Brusque ) Cobrança anual via boleto ( 8,33% com desconto ) Cobrança anual vida débito em conta ( 8,33% com desconto )

Autorizo a forma de cobrança da mensalidade da ABM (Associação Brusquense de Medicina) no valor de R$ 30,00 mensais, realizadas nos primeiros dez dias de cada mês, a partir da data de minha inscrição

Número da conta corrente