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Ficha de Inscrição Acadêmico

Taxa de inscrição R$ 35,00

Nome Completo

Fase do Curso

Semestre/Ano

Universidade

CPF

Data de Nascimento

Estado Civil

Naturalidade

Endereço Residencial

Número

Bairro

Cidade

CEP

Telefone Celular

Telefone Residencial

E-mail

Instagram

Forma de pagamento

Cobrança mensal (R$35,00) via boleto Cobrança mensal (R$35,00) via débito automático Unicred ( agência Brusque ) Cobrança anual via boleto ( R$360,00) Cobrança anual (R$360,00) via débito automático Unicred ( agência Brusque )

Número da conta corrente ( Para opção débito automático)

Assinatura para opção UNICRED:

(Autorizo a forma de cobrança da mensalidade da ABM (Associação Brusquense de Medicina) no valor de R$35,00 para pagamento mensal e R$360,00 para pagamento anual, a partir da data de minha inscrição.